Evrensel, güncel, önemli, ilgi çekici, tartışmalı, ekonomiyle ilintili, önemli sağlık sorunlarını henüz ortaya çıkmadan çözdüğü düşünülüyor, kendisinin bir sağlık sorunu olduğu düşünülüyor...

Daha da önemlisi modern tıp “karşıtları” tarafından düşmanlarının yumuşak karnı olduğu varsayılıyor.

Tıp biliminin çok az konusu aşı kadar geniş tabanlı kitlelerde yankı bulmuştur. Tıpla uğraşan insanların çeşitli konular üzerinde bitmez tükenmez tartışmalar yaşaması, görüş ayrılıklarına düşmesi oldukça sıradandır ve bir açıdan da gereklidir. Ancak bilgi asimetrisinin üst seviyede olduğu bir konuda toplumsal çapta fikir ayrılıklarının yaşanmasının başlıca iki nedeni; hasta olmayan, sağlıklı olarak tanımlanabilecek kişilere uygulanması ve bu kişilerin insanın en değerli varlığı olan çocukları olmasıdır.

Yaklaşık 200 yıllık gelişim sürecinde, aşı ve aşılama konusunda birikmiş bilimsel veriler neredeyse bir tıp uzmanlığı alanı oluşturacak ölçeğe ulaştı. Her geçen an bu verilere yenileri eklenmekte ve geçmiş ve güncellenen bilgiler ışığında, uygulamaların gerek bireysel insan sağlığı, gerekse halk sağlığı açısından istenen sonuçları en az zararla vermesi için sürekli yeni değerlendirmeler yapılmakta.

Güncel bilgiler ışığında yapacağımız değerlendirmelerin değişmez olmadığını, ancak sadece bilimsel yolla elde edilmiş verilere göre değişebileceğini vurgulayarak söze bir yerinden başlayalım.

(Yazıda geçen aşılama kavramı çocukluk çağı hastalıklarına karşı yapılan, yani ülkelerin ulusal aşı programlarına dâhil ettikleri aşıları tanımlamak için kullanılmıştır.)

“Baba”lar…

Eski Çin ve Hint tıp uygulamalarında rastlandığı bildirilse de, kayıt altına alınmış ve bilimsel yöntemlerle doğrulanmış ilk başarılı aşılama 18. yüzyılın son yıllarında, bağışıklık biliminin babası olarak da onurlandırılan Edward Jenner tarafından yapılmıştır. Her bilimsel keşifte olduğu gibi iyi bir gözlem, geçmiş deneyimlerin derlenmesi ve bilginin eklenmesiyle, 1980 yılından beri hastalık yapıcı bir ajan olarak aramızda olmayan (ABD ve Rusya’daki 2 laboratuvarda hala canlı çiçek virusu bulunmakta) çiçek virusuna karşı ilk sıcak temas işte o günlerde sağlandı. Klinik olarak çiçek hastalığının tüm özelliklerini taşıyan ancak tablonun daha hafif seyrettiği sığır çiçeği hastalığına sürekli maruz kalan süt sağıcılarında çiçek hastalığının görülmediği gözleminden yola çıkan Jenner, İngilizlerin Türkler ve Çerkezlerden görerek 1720’lerde Ada’ya getirdikleri “çiçekleme” yöntemi ile sığır çiçeği püstülünden (iltihap içeren deri lezyonu) aldığı sıvıyı sağlıklı insanların koluna “ekerek” hastalığı hafif şekilde geçirmelerini ve sonrasına bu ölümcül virusa karşı hayat boyu süren bir savunma geliştirmelerini hedeflemiş, başarmış ve yöntemini kayıt altına almıştır.

Yaklaşık yüz yıl sonra, diğer çalışma arkadaşıyla birlikte bakteri biliminin kurucusu ve mikrobiyolojinin babası payelerini almasına neden olacak çalışmalarıyla Louis Pasteur ortaya çıkmıştır. İnsanlarda çeşitli hastalıklar yapabilen, etkeni Pasteur’ün adını taşıyan bir bakteri (Pasteurella multocida) olan tavuk kolerası üzerine yaptığı çalışmalardan sonra şarbona ve kuduza karşı yaptığı başarılı bağışıklama  çalışmaları, kendisinden önceki dönemlerde ortaya atılan “mikrop teorisi”ni bilimsel temellere oturtması açısından da çok önemlidir. 2005 yılında hayata veda eden Maurice Hilleman’ı da, 20. yüzyılda 40 ayrı hastalığa karşı keşfettiği aşılar nedeniyle, aşılamanın babası olarak tanımlamak yanlış olmayacaktır.

Çocuk felcine karşı başlattıkları mücadeleyi kazanan ve ona karşı etkin aşılar geliştirmeyi başaran Albert Sabin ve Jonas Salk da burada anılmayı hak eden iki tıp doktorudur.

Karşı Çıkışın Bilimsel(?) Dayanağı

Tarihsel olarak, kültürel ve inanç değerleri açısından tıbbın çeşitli uygulamalarına, tabii ki aşı ile bağışıklamaya da, karşı çıkışlar olmuş, olmaya da devam etmektedir. Karşıt görüş olarak kabul edebileceğimiz ve üzerinde konuşmaya değer göreceğimiz şey bilimin kurallarına göre elde edilmiş verilerin yayınlanmış biçimleridir. Bu ölçüte, an azından bir süre için, uyduğunu düşündüğümüz makaleye gelelim; KKK (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) aşısını neden/sonuç bağıntısı kurarak doğrudan hedefe koyan, 12 olguluk bir hasta serisi…

İlk yazar olarak İngiliz “eski” cerrah Andrew Wakefield’ın adını taşıyan bu makale tıp dünyasının gerçekten itibarlı bir yayın organı olan The Lancet’te yayınlandı (The Lancet - Cilt 351, Sayı 9103, sayfa 637–641, 28 Şubat 1998). Özetle; çalışmaya dâhil ettikleri, KKK aşısı yapılmış 12 çocukta ortaya çıkan davranış ve bağırsak bozukluklarına işaret eden bir çalışmaydı bu. Her ne kadar kesin yargılar içermese de, popüler kültür açısından bakıldığında “KKK aşısı otizme neden olur” şeklinde kısa ama vurucu önyargının bilimsel olarak vücut bulmuş haliydi.

1998’e kadar aşılanan dünya nüfusu düşünüldüğünde 12 hastalık bir serinin 12 yıl sürecek tartışmalara yol açmasını yadırgayabilirsiniz. Yadırgamayınız… İnsan sağlığı söz konusu olduğunda, hele aşı gibi nüfusun tümünü etkileyen bir uygulama düşünüldüğünde tıp dünyası gerekli özeni göstermiş ve uzmanların üzerinde tartışabileceği veriler elde edebilmek için detaylı araştırmalara başlamıştır. 12 yılın sonunda; yayınlanan makaledeki verilerin bazılarının “yalan” olduğu gerekçesiyle Lancet dergisi 2010 yılında yazıyı “geri çekmiş”, İngiliz Genel Sağlık Konseyi 2,5 yıl süren oturumlar sonrasında, 2010 yılında, çalışma kurgusunun parasal açıdan ve tıbben etik olmayan çerçevede yapılması ve “dürüst olmayan ve sorumsuz” tutumları nedeniyle Andrew Wakefield’ın hekimlik yetkisini elinden almıştır. Andrew Wakefield, Time dergisinde 2012’de yayınlanan “bilimin dolandırıcıları” başlıklı makalede, başlıkla bağdaştırılan altı kişiden biri olmuştur.

Yazıktır ki Wakefield’ın çalışması tamamen yanlış ve yönlenmiş bilgiler üzerine kurgulandığından ve yürütülmesi açısından da birçok uygunsuzluk içerdiğinden aşılama karşıtı bilimsel bir yazı olamamış, fakat atılan çamur iz bırakmıştır.

Öte yandan bu yazının yarattığı ortam konunun başka araştırmacılar tarafından da titizlikle incelenmesine yol açmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nin Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) gerek kendi başlattığı, gerekse bağımsız yapılmış bilimsel çalışmaları derlemiş ve aşıların otizme neden olduğuna dair bir kanıt bulunmadığını ilan etmiştir. Uzun bir süre aşılarda koruyucu ve raf ömrünü uzatıcı olarak kullanılmış, civa içeren organik bir madde olan tiyomersal (ABD’de timerosal olarak bilinir), yapılan çalışmalarda herhangi bir olumsuz etkiye neden olmadığı gösterilmiş olsa da, tek doz için hazırlanan aşı preparatlarının çok dozlu flakonların yerini alması sonucunda, 2001 yılından itibaren bazı grip aşıları dışında kullanımdan tamamen kaldırılmıştır.

Yani Wakefield’ın bu yazısı, modern tıbbın aşı konusunda kendisini tekrar değerlendirmesi, bazı uygulamaları değiştirmesi ve savlarını güçlendirmesi için bir fırsat yaratmış oldu.

Güvenlik

Gerek ilaç yoluyla, gerekse cerrahi yöntemlerle insan üzerinde yapılan hemen her tıbbi uygulamanın bilinen belli riskleri vardır. Tıbbi bir uygulamanın güvenliğinden bahsederken anlamamız gereken, beklenen fayda/olası zarar dengesinin dikkatlice incelenmesi sonrasında erişilen bilimsel çıkarımların uygulama lehine değerlendirilmesi durumudur. Bir örnekle somutlaştırmak gerekirse;  tedavisi olmayan bir çocukluk çağı hastalığı olan çocuk felcine karşı ağızdan verilen ve zayıflatılmış çocuk felci virusu içeren aşının uygulanan her 2.500.000 dozu için 1 olguda aşıya bağlı çocuk felci ortaya çıkma riski karşısında, bu çok bulaşıcı hastalığa yakalananların 200’de 1’inde geri dönüşümsüz felç gelişmesi ve bunların da %5-10’unda ilerleyici felce bağlı ölüm görülme riskinin varlığını, beklenen fayda/olası zarar açısından siz de değerlendirebilirsiniz.

Önerilen

İnsanlığın Aşılar Sayesinde Kurtulduğu 6 Bulaşıcı Hastalık Türü

Aşılanmamanın Kitlesel Sonuçlarından Örnekler

Dublin’de Aralık 1999-Temmuz 2000 döneminde ortaya çıkan kızamık salgını sonucunda 355 çocuk hastaneye başvururken 111 çocuğun yatarak tedavisi gerekiyor ve 3 çocuk kızamık nedeniyle hayatını kaybediyor. Ulusal verilere göre salgın öncesi KKK aşısının yapılma oranının %70’lerin altında olduğu tespit ediliyor.

Hollanda’da, Haziran 1999’da 5 çocuğun kızamığa yakalanmasıyla başlayan salgın Şubat 2000’de 2961 vaka, 3 çocuk ölümü ile sonuçlanıyor. Olguların tamamına yakını aşı yaptırılmamış çocuklardan oluşuyor.

2000 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde kızamık hastalığının ortadan kalkması sonrası aşılama programına uyumun azalmasına bağlı olarak 2005 yılında İndiana eyaletinde ve 2013’te diğer bazı eyaletlerde patlak veren kızamık salgınları ulaşımın kolay olduğu günümüz dünyasında hastalıkları tam anlamıyla kontrol etmenin ne kadar zor olduğunun birer göstergesidir. Aynı şekilde İllinois Üniversitesi öğrencilerinden 69’unda 2015 yılı içinde kabakulak hastalığının ortaya çıkması, yetkililerin öğrencileri, okul açılma tarihi olan 24 Ağustos öncesinde bir doz “tekrar KKK” aşısı olarak kampüse gelmeleri yönünde uyarmalarına neden oldu.

Örnekler çoğaltılabilir, ancak işaret ettikleri ortak nokta aşılama oranlarındaki gevşemenin hemen daima hastalığın olağan sıklığında ani ve belirgin bir artışla sonuçlanmasıdır. Hastalığın ortaya çıkmasından sonra, tedavi için yapılan giderlerin sağlık bütçesine getirdiği yük başka sağlık harcamalarından kısılmasına yol açacağından, toplum sağlığını etkileyici boyutlara ulaşabilmektedir.

Düşünülmesi Gerekenler

Bulaşıcı hastalıklara karşı aşılama yoluyla kazanılmış tek savaş çiçek hastalığına karşı yürütülmüş olandır. Devam eden ve sona yaklaştığı umulan bir diğer mücadele çocuk felcine karşı verilmektedir. 2014’te Nijerya, Somali, Pakistan ve Afganistan’da köşeye sıkıştırılmış olan virusa son darbenin vurulmasına çalışılmaktadır. Afrika’da DSÖ’nün yaptığı başarılı aşılama çalışmaları sayesinde son 1 yıldır çocuk felci olgusuna rastlanılmamış, bu dönem 2 yıl daha uzarsa çocuk felcinden arınmış bir Afrika’dan bahsetmek olası olacaktır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün Temmuz 2014 tarihli son raporuna göre, aşılama programı sayesinde yılda 2-3 milyon çocuk ölümünün engellendiği düşünülüyor. Öte yandan hala yılda 1,5 milyon çocuk aşı ile önlenebilir hastalıklar nedeniyle hayatını kaybediyor.

Bireysel olarak aşılanmayı reddetmek toplum sağlığı açısından çok da büyük bir etkiye sahip olmayabilir. Ancak kitlesel olarak aşı programının dışında kalmak büyük halk sağlığı sorunlarına yol açacaktır. Topluluk bağışıklığının (Herd Immunity) hastalığa karşı etkin seviyelere ulaşması bireysel aşılanma oranlarının hedef eşik değerleri geçmesiyle mümkündür.

Çocukluk çağı aşılarının uygulanmaması durumunda kişilerin, rutin aşılama öncesi dönemlerde insanların çoğunlukla hayatın erken yıllarında geçirdiği bazı viral hastalıklara, daha ileri yaşlarda yakalanmaları söz konusu olabilmektedir. Kızamıkçık örneğini düşünürsek, çocukluk çağında bu virusla karşılaşan aşısız bir genç kız orta şiddette bir hastalık geçirmek durumunda kalacakken, aşılı bir toplumda yaşayan ve virusla hamileliği sırasında karşılaşan aşısız bir anne adayının doğacak çocuğu için bu hastalığın anlamı, sağırlık, göz anomalileri ve ciddi kalp sorunlarının önde olduğu birçok bozuklukla karakterli Doğumsal Kızamıkçık Sendromu olacaktır. Aynı şekilde kızamık hastalığı için ölüm oranlarının 13 yaşından sonra kayda değer bir şekilde arttığı bilgisi göz önüne alındığında, aşılanmamış, virusla çocukluk çağında değil de 20 yaşında karşılaşmış bir genç erişkinin hayatını tehdit eden hastalığın, çocukluk çağı aşılarıyla engellenebilir olması gerçeğinin vicdani ve hatta hukuki sonuçları olması muhtemeldir.

Önerilen

Aşı Tartışmalarında Nasıl Bir Tutum Benimsemeliyiz?

Bilimsel bakışla temel kişi hak ve özgürlüklerini temel alan hukuksal bakış, tıbbın kimi alanlarında ters düşmekte, hangisinin diğerinden daha üstün olduğu konusu bile başlı başına bir anlaşmazlık kaynağı olmaktadır. Bazı gelişmiş ülkelerde yasal bir zorunluluk olan aşı programına uyum konusunun bir sağlık problemi olmasının ötesinde kişi özgürlüğü bakımından da evrensel hukuk düzleminde tartışılması gereklidir.

Son Söz:

Kanıta dayalı tıp biliminin bugüne dek biriktirdikleri göz önüne alındığında, çocukluk çağı aşı programlarının uygulanmasında birey ve toplum sağlığı açısından büyük yarar olduğu fikrinden farklı bir görüş öne sürmek akılcılıktan uzak görünmektedir.

Sağlık Bakanlığı Güncel Aşı Takvimi ve bebeğinizin doğum gününe göre aşılanma zamanları için: http://www.asm.gov.tr/AsiTakvimi.smt